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不止于围观:丁香园的医生对规培制度的十年讨

时间:2019-11-15

  2008年8月26日,还在读研的医学生小吴没想到,大名鼎鼎的四川医院华西医院麻醉科主任刘进,会回复他在丁香园论坛上的留言。

  小吴留言的是四年前的一篇帖子。有人在其中转载了刘主任及合作者发表的一篇关于麻醉科医疗质量的文章,邀请人们讨论他们倡导的“麻醉科住院医师规范化培训”。

  所谓住院医师规范化培训(以下简称规培),指的是医学生毕业后不直接参加工作,而是以住院医师的身份在培训医院接受系统性的临床训练。

  早在1993年,当时的卫生部就以《临床住院医师规范化培训试行办法》的形式,提出过规培的理念。2009年,在《关于深化医药卫生体制改革的意见》中,中共中央国务院明确要求,“建立住院医师规范化培训制度”。

  规培属于毕业后医学教育的一部分,旨在培养新晋毕业生的临床胜任力,帮助他们完成从医学院到医院的角色转变。大多数发达国家都已采用类似的培养模式。

  刘进是规培制度最坚定的推广者之一。1994年,美国归来的刘进就在北京阜外医院尝试推动住院医师规培。2000年加入华西医院后,他把规培带到了四川。

  2003年,华西医院招收了首批82名规培学员。他们与医院签订培训合同,完成为期五年的培训之后,再寻找工作单位。大量的教学活动,高强度的工作,以及不确定的未来出路,让华西规培获得“魔鬼培训”的称号。

  而四年后,医学生小吴认为,支持华西规培的人很可能是“脑子进水了”。他回复了丁香园上的那篇帖子。

  因为这是一道简单的计算题:“五年可不是一个短时间……这五年可能将你的自信、尊严、勇敢、创新消磨殆尽。五年后很多本科毕业生已经读完硕博连读拿到博士学位了,而你只有一个住院医培训证”。

  让小吴始料未及的是,在自己连续发言之后,刘进在论坛上邀请他,亲自到成都体验华西规培,并留下了自己的手机号码。小吴不敢相信这是刘进的回复。经过一个星期的反复考虑,他给刘进发了一条短信。两人通话二十分钟的后,小吴敲定了为期五天的参访计划。

  2007年9月21日,小吴以丁香园战友的身份,走进华西医院第一住院大楼。他坦言,自己只是“普通的在校研究生”,没有采访经验。因此,从9月30日开始在丁香园连载的考察日记,更多以白描的笔法,记录了五天中的事件和对话。

  在这五天中,小吴敏锐地嗅到了矛盾和分歧。收入和工作是避不开的话题。焦虑的住院医师希望小吴能为他们“多抱怨一下”。有人告诉他,退出培训是常态,因为大家都“对今后的出路感到茫然”。

  刘进却认为,退出的人“目光短浅”,“看不到长远”。收入和工作犹如浮云流水,临床能力才是医生的根本。他告诉小吴,“能给你保障的只有你自己,你有了技术,这才是终极保障”。

  可住院医师似乎并不认同他们的领导。在小吴收回的44份匿名问卷中,近70%的人选择规培是因为“不会的东西太多,想学习”,但65%的人表示,难以“安心学习”,因为“压力大,毫无确定感”。有人直言“有上当受骗的感觉”。

  小吴也一度纠结。他能理解年轻医生的苦衷,也能体会刘主任的用心良苦。他希望自己能做两边的“信使”,“把住院医师的真实心声带给刘主任”,并“把刘主任的一些想法也带回给他们”。论坛上众说纷纭,他不确定自己是否完成了这个任务。

  不过,小吴留下的考察日记,以一种戏剧化的方式,记录了中国医生与规培的纠葛和牵绊,成为网络社群的一份历史样本。而在规培转型过程中,丁香园论坛成为独特的见证者。

  在论坛上,有人指责,原本反对规培的“急先锋”小吴已经“投敌”了。在考察日记末尾的个人感想中,小吴表示:“如果我现在是本科毕业,我会选择参加住院医培训。”

  无论网友如何评判小吴的转变,至少有一件事需要承认,那就是规培“在不久的将来肯定会在全国范围内实行”。2013年最后一天,国家七部委联合发布了《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》,提出全国各省市的规培工作于2015年全面启动,规培结业证书将成为晋升中级职称的聘用条件之一。

  现在,每个医学毕业生都成了小吴,开始与规培的“第一次亲密接触”。只不过他们步履沉重,一点也没有“轻舞飞扬”的样子。

  今天,直接搜索“规培”两个字,会看到不少语气尖锐的批判。比如“规培真的好到需要医学生强制进行?”或是“规培生:为什么我们会沦为医院的另类存在”。但这不是年轻医生遭遇规培的最初感受。

  《指导意见》出台后,各省市落实的速度各不相同,要求强制参加规培的学届也不同。彼时,在知乎和丁香园提问的医学生,关心的大多是“规培是什么”以及“我是否需要参加规培”。

  2015年5月4日,丁香园的“规培天地”开版。建版之后,它逐渐成了医生社群分享规培信息和咨询问题的重要平台。有人贴出不同省市的报名信息和考试题目,有人介绍培训基地的待遇情况。

  在制度尚不明确时,积累信息才能做出正确选择。此时关于规培利弊的讨论只是零星可见。然而,伴随人们对规培的“知情去魅”,负面情绪也在滋生。

  2015年7月,当我在南方某市的三甲医院进行住院医师培训的田野调查时,对规培的抱怨已成了年轻医生口中的热门话题。

  小刘是八年制的医学博士,医学毕业生眼中的“天之骄子”,然而谈起规培来仍然愤恨不已。

  原本她已经定了工作单位和具体的科室,但在正式入职之前,医院要求她在本院完成两年的规培。后来在八年制新员工的集体反对下,才调整成一年。

  在小刘看来,要求所有医学毕业生都参加规培是可以理解的,但目前他们所做的工作和本科实习没有什么区别。她一边应付来来往往的病人和护士,一边对我抱怨说,自己就像个“廉价的劳动力”。

  作为“廉价的劳动力”,小刘自然对自己的工资收入不满。2015年9月,丁香园曾经调查过3126名规培医生,发现他们平均月收入仅为2350元,还有10.4%的人月收入低于1000元。

  同时,培训时间的延长导致职业生涯与人生历程的错位。在中国情境下,三十岁是成家立业的年龄,而规培医生还处在“工作都定不下来,不知道自己的未来在哪里”的状态。小刘质疑,在这种情况下,当年轻人“连给女朋友的承诺都给不了”,他们怎么能够成家立业?

  就算已成为编制内员工,仍有可能受到规培的影响。小林2012年从医学院本科毕业,当时规培即将实行的风声已四处流传。他决定以考研来避开“这个操蛋的政策”,因为“拿着一千多块的工资去当住院医师不如去读个研究生”。

  当他研究生毕业后,规培政策已经全国铺开,但执行不够严格。在某些省份,毕业生不需要规培证就能报考中级职称。而小林所在省份却要求必须完成规培,于是他在其他省份的师弟师妹,反而比他提前工作和先进职称。他苦笑着说,自己还是成了改革的“牺牲品”。

  小林面对的是过渡政策的公平性问题。他并不是孤例。2016年3月,“规培天地”出现了网上请愿高潮。来自各个高校的医学生受到彼此启发,相继发帖呼吁更合理的规培过渡政策。天津医科大学的学生们,在请愿书中动情地说:“我们不要成为受到’改革阵痛’影响的第一批受害者!”

  受困于待遇和公平性的问题,互联网医生社群哀鸿遍野。微博、知乎、丁香园都成了年轻医生发泄怨气的场所。个体的困境和不满积累成洪流,眼看就要决堤。

  在知乎上,年轻医生开始讨论“如何有效抗议”和“应该如何应对”规培制度。丁香园的站友指责规培制度是“对新一代医学生残酷的剥削”,培训精英化没有换来待遇精英化。

  2016年1月12日,这种负面情绪达到了顶峰。是日,国家卫计委官方微博“健康中国”发布新闻,表明国家将开展规培之后的专科医师规范化培训的试点工作。这条不到120个字的微博,像是压倒骆驼的最后一根稻草。

  两万多条夹杂着咒骂和愤恨的留言填满了评论区。年轻医生,抱怨规培还没完善,专培就出现了。培训年限又一次拉长,而收入却还在原地踏步。无论是待遇补助问题,还是公平性问题,他们仿佛都看不到解决的希望。

  始料未及的反对意见让所有人困惑不已。规培制度有助于医学毕业生磨炼临床技能,但年轻人似乎并不买账。不过,这并不是网络社群给出的唯一回应。实际上,年轻医生对规培的态度更复杂。

  在前面提到的丁香园调查中,92%的医生都表示,在规培中有所收获。有人加深了对全科的了解,有人提高了临床操作能力。虽然有28.7%的人希望规培立即废止,剩下的71.3%的人仍寄望于制度继续改进。

  即便在批评的炮火最猛烈的知乎上,也有人表示,能理解国家推行规培的原因:“国家此番改革,最终目的是让大部分医生资源下沉到社区,形成全科医疗和专科医疗相互配合的局面”。

  规培属于医疗体系结构性改革的一部分。国家的初衷并非为了“折磨”年轻医生,而是意在以医生的均质化来重建分级诊疗,缓解大医院“战时状态”的窘迫。如果推行顺利,三甲医院医生的工作状况也能改善。香港本港台现场开奖甘肃电投11月6日快速

  如果说知乎医生擅长批判和戏谑,丁香园和“规培天地”就属于另一幅光景。建版初期,论坛整体的讨论氛围相对温和,也带有很强的“正能量”色彩。这得益于第一任版主小杨。

  2015年5月4日,小杨发布了“规培天地”的第一个帖子。当时她还是哈医大的硕士研究生。三年后,她辞去版主职位时,已经到了博士毕业的阶段。她见证了规培制度的建立,也亲历了“规培天地”的发展繁荣。

  在小杨眼中,规培制度是应时代而生的产物,是大多数医学发达的国家通行的临床医师培养模式。因此,“规培是正确的,是大势所趋”。只是因为缺乏经验,制度转变的过程,是“曲折的、风险的以及漫长的”。

  她不是不知道年轻医生当前的困顿。“规培天地”诞生之初,就有很多人在论坛上抱怨制度的不合理。她也承认,当前制度存在诸多弊端,并组织站友讨论如何“维护我们的权利”。但她更愿意以一种鼓励的笔触,为对规培有怨言的同行加油打气。

  在她看来,制度的问题固然存在,但个人不应“因噎废食”。她总在积极发帖,鼓励大家调整自己的心态。因为“只有先做个正能量的人,才有正能量的规培”。如果规培失败会让年轻医生“沦为炮灰”,“那请让我们成为更加飞扬的炮灰”。

  小杨版主代表了把医学当成事业,而不仅是工作的呼声。在知乎上,协和八年制的小张,原本因为规培待遇问题,对从医前景充满了悲观和质疑。在请教过一位老教授后,他重新看到信念和坚持的重要性,因为只有不变的初衷和热爱,“能让你达到理想和现实的平衡点”。

  这也是包括刘进在内的很多临床教师对规培医生的期许。沈主任常年担任某三甲医院的内科基地秘书,负责管理规培的大小事务。他一方面认可规培带来的标准化和规范性;另一方面,也对如今住院医师的积极性和主动性颇有微词。

  回忆自己的从医经历,沈主任当住院医师时,只有“轮科”,没有规培。当时的培训“没有规定真正的步骤”,而现在的规培已成为“生产线和流水线”。

  在更优越的培训条件下,现在的住院医师能不能有收获,还是取决于他们“是否努力学习”。

  “我知道很多人在网上抱怨”,管家婆中特期期准,沈主任说,“但我们都是这么熬过来的,这就是跟美国一样,坚持过来了,收获就很丰硕,守得云开见月明”。

  另一个医生在“规培天地”上,也从这个角度重新解读了中美医疗差异。虽然大部分年轻医生“都羡慕美国同行的高薪和受尊重”,但他们没看到美国的住院医师“每天必须3:30起床”。他向战友们提问:“你是否真的像他们一样努力?”

  并不是所有人都愿意做“飞扬的炮灰”。小杨版主贴出“正能量”的帖子不久后,就有人发帖反驳,提出截然相反的命题:“先有正能量的规培,才有正能量的人,才能成为更好的医生”。在他们看来,主观能动性受限于客观制度环境。不解决制度问题,再怎么努力也没有意义。

  于是,当论坛上回响着“我们拒绝承担改革的阵痛”、“我们不做政策的弃儿”、“我们为什么要做牺牲品”的呼声时,互联网医生社群已割裂成诸多意见群体。不同阵营有着不同的价值和利益的追求。谁才是“我们”中的一员?

  2015年2月10日上午,国家卫计委发布了《中国住院医师规范化培训制度发展报告》。报告认为,规培政策“起步平稳,开局良好”,未来将继续推进,以期实现“由量变到质变的飞跃”。

  于是,国家卫计委在2016年推出一系列政策文件,从不同方面完善了规培制度的顶层设计。但是,有关领导和医学界代表在不同场合也表示,规培制度仍然存在很多深刻问题有待解决。

  例如,两会期间,医学界代表强调当前规培实施中待遇问题“极为突出,不容回避”,督促建立有效的监督机制,保障国家补贴的及时和准确发放。2017年6月15日,中国医师协会作为全国规培基地的评估和考核机构,开放了规培问题的实名投诉电子信箱。

  在互联网医生社群,待遇和过渡政策固然是讨论的重点,但由此延伸出的多元和分裂同样是重要的问题。如何看待规培,坚持理想还是向迈向现实?在这场属于中国医生的“潘晓讨论”中,规培就像一面镜子,每个人都照见自己所想见的东西。

  在论坛的自由辩论背后,是情绪宣泄和自我封闭的隐忧。表达的空间被割裂成不同阵营,针锋相对的观点背后,是自我强化的认知逻辑。开放和多元不必然带来理解和认同。

  作为医学界的意见领袖,烧伤超人阿宝认为,问题出在上下沟通不畅和对政策的普遍误解。尤其是专培政策出台后,很多年轻医生并不充分了解政策,就在网络上“随意发表特别激烈的言论”。

  阿宝本名宁方刚,是积水潭医院烧伤科的医生。在网络上以打击医闹和维护医生权益闻名的他,受聘成为中国医师协会毕业后医学教育专家委员会执行委员会委员。

  作为医疗界的“大V”,阿宝就像夹在体制和群众中间的那棵“树”。他既要听取“草”的声音,又要传达“风”的意志。要协调好两者并不容易。

  2017年6月15日,阿宝决定,在微博上就专培问题组织一场直播和答疑。这大概是卫生部门的领导和专家,第一次借助非正式的网络社群,以新颖的直播方式,公开讨论规培政策。

  阿宝试图弥合医生社群的误会和分歧。显然,他是一个比小吴更有能量的“信使”。在直播中,他坦言,曾有医生希望他能以意见领袖的身份来传达年轻医生反对专培的呼声和诉求。

  但他没有像过去那样,用充满激情的文字来维护医生权益,而是选择以执行委员的身份与卫生部门沟通。因为他知道,要改变风向不太可能,规培“是板上钉钉的事情”。

  他希望,医生们充分利用这个制度来自我提升,同时不要采取过激的行动,而是要“在国家的规则内,按已有的规则来解决问题”。这场一个半小时的直播,高峰时段有十六万人同时在线观看。

  阿宝的目的是否实现了?目前不得而知。但由互联网社群中的意见领袖和论坛上的“大V”来推动社群整合和塑造共识的努力,指出了未来的另一种方向。

  与此同时,意见领袖还面对如何让理想照进现实的问题。论坛讨论能否带来实际转变?发帖围观是否能推动规培制度完善?互联网社群中的分析和建议,是否有途径和渠道进入政策制定者的考量范围?

  十年前,小吴在华西考察日记中提到,希望借助网络社群对舆论的放大效应,让“小人物的呼声”开始引起决策者的“一点注意”。然而,引起注意并不等于调转船头,反而可能给“小人物”们带来麻烦和困扰。

  例如,在规培争议中,部分年轻医生选择从线上走到线下。小刘一直在通过论坛和微信,关注某地规培医生的“散步”事件。年轻医生们拉着横幅,步行到市政府请愿,要求解决国家补贴发放中存在的问题。

  提到这件事,小刘的脸上藏不住赞许的神色。“他们真的有骨气”,她说,“我为自己是他们的一员而感到骄傲”。请愿的结果是,补贴问题确实得到了解决。

  然而,说起后续情况,小刘突然面露难色。她听说,几位组织行动的规培医生遭遇了“秋后算账”。原本定了单位的他们失去了工作的机会。她沮丧地说:“你以为我们可以反抗吗?我们没有资格反抗。”

  无论网络社群有过多么激烈的讨论,如果不能赋予医生群体更多的职业自主性,拓宽他们参与政策制定的渠道,问题仍然会一而再地出现。

  姚泽麟著《在利益与道德之间:当代中国城市医生职业自主性的社会学研究》,中国社会科学出版社,2017年11月

  一位已工作五年却因政策所迫不得不参加规培的“老医生”向丁香园投稿,希望国家能够“认真听取一线医生的心声”,毕竟“临床医生最清楚自身需求,也懂得怎样更快更好地成才”。国家应该为医生创造良好的“外部条件和硬件环境”,而不是“一刀切”式的强制实施政策。

  正如华东师范大学社会学系副教授姚泽麟在其专著《在利益与道德之间》所言,“国家应当承认医生职业形成维护自身利益的行业组织,其能代表广大医生更多地通过正式渠道发声并参与到国家的政策制定当中,逐渐改变目前一系列不合理的的医疗卫生政策”。

  说到底,网络只是生活的一部分。当我在微信上询问一位规培医生好友是否观看了阿宝的直播,只见他用表情包告诉我,他在加班。

  (本文中的小吴、小刘、小林、小杨、小张和沈主任均为化名;除特殊说明外,本文的图片来自网络)



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